Cooperativa Médica Condenada por Negativa de Atendimento a Paciente com AME
Foto: Divulgação/Tribunal de Justiça-ESA 1ª Vara Cível da Serra determinou que uma cooperativa médica indenize um paciente com Atrofia Muscular Espinhal (AME) após a recusa indevida de atendimento oftalmológico. O episódio ocorreu mesmo com a consulta previamente agendada e um quadro de deficiência grave.
A justificativa para o impedimento do acesso médico foi a alegação de “Código de Beneficiário Inválido” e a existência de uma suposta dívida pendente. Contudo, posteriormente, a Ouvidoria da própria cooperativa informou ao paciente que o contrato estava ativo e sem pendências financeiras.
A falha na prestação de serviços foi atribuída a um “processamento automático indevido do sistema”, que gerou e manteve um boleto incorretamente. O paciente, que enfrenta dores significativas em seus deslocamentos devido à sua condição de saúde, vivenciou a situação de constrangimento na presença de outros indivíduos na unidade de atendimento.
A preocupação com a estabilidade do tratamento, que inclui um medicamento de alto custo administrado a cada quatro meses, foi expressa pela mãe do paciente. Ela relatou receio de que futuras falhas no sistema pudessem comprometer a continuidade do tratamento.
Durante o processo judicial, a cooperativa argumentou que a consulta oftalmológica era de caráter eletivo e que não houve negativa definitiva de cobertura ou desassistência. A instituição também apontou que o boleto gerado erroneamente não havia sido quitado.
Apesar das alegações, a cooperativa admitiu a ocorrência de uma falha sistêmica que manteve um boleto, já pago, ativo de forma indevida por meses.
Ao analisar o caso, o juiz da 1ª Vara Cível da Serra ponderou:
A grave condição de saúde do paciente.
As dificuldades e dores enfrentadas em deslocamentos.
A perda da consulta já agendada.
O constrangimento vivenciado no momento da recusa.
A sentença estabeleceu que a cooperativa deve manter o plano de saúde do paciente ativo, mediante o cumprimento das obrigações contratuais e o pagamento regular das mensalidades.
Adicionalmente, a instituição foi impedida de recusar, bloquear ou condicionar autorizações para consultas, exames e administração de medicamentos sob a justificativa incorreta de débitos em aberto.
A cooperativa foi condenada ao pagamento de R$ 8 mil a título de danos morais.
A decisão proferida no processo nº 5004195-86.2026.8.08.0048 é definitiva e não cabe recurso.
